ПОИСК
новости пациентам специалистам фармакология
Об интерфероне
Интерферон - краеугольный камень иммунной системы
Как выглядит интерферон и откуда он берется
Где, как и когда работает интерферон
Чем грозит нехватка ИФ
Интерфероновый статус
Фармакология
Препараты интерферона
Классификая интерферонов
Препараты влияющие на функции иммунной системы
Принципы лечения болезней иммунной системы
Часто задаваемые вопросы
Иммунитет
Что такое иммунитет?
Из чего состоит и как функционирует иммунная система
Два иммунитета лучше,чем один
Что такое иммунный статус и как его исследуют
Просто о болезнях иммунной системы
На основании, каких признаков можно заподозрить имммунодефицитное состояние
Недостаток интерферона и инфекции иммунной системы
Интерферон и болезни
Онкологические заболевания и ИФ
Питание онкологических больных во время лечения интерфероном
Герпес и ИФ
Хронические гепатиты и ИФ
СПИД и ИФ
Интерферон и дети часто болеющие простудными заболеваниями
Врачам
Механизмы действия ИНФ
Интерфероновый статус
Детские болезни
Акушерство/гинекология
Инфекционные болезни
Дермато-венерология
Гастроэнтерология
Аллергические заболевания
Урология
Хирургия
Пациентам
Часто задаваемые вопросы
На что может надеяться пациент при лечении гепатита С интерфероном
Хламидиоз
Герпес
Гепатит
ОРВИ и Грипп
Герпес и интерферон
Главная »» Библиотека »» Врачам »» Инфекционные заболевания

Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей.

версия для печати версия для печати

Журнал Лечащий врач №9/2006  (стр.50-56)
А.Л. Заплатников, доктор медицинских наук, профессор
Российская медицинская академия последипломного образования МЗиСР РФ

Острые респираторные инфекции (ОРИ) – это группа острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания, развивающихся в результате аэрогенного инфицирования различными возбудителями (респираторными вирусами, бактериями, атипичными микроорганизмами). ОРИ занимают одну из основных позиций в структуре общей заболеваемости населения России. При этом наиболее часто острые респираторные инфекции отмечаются в педиатрической популяции, более чем в 2,5-4 раза превышая  показатели взрослых. Установлено также, что у детей ОРИ значительно преобладают не только среди инфекционных заболеваний (почти 90%), но и в структуре всей впервые зарегистрированной патологии (более 60%). При этом наиболее часто острые респираторные инфекции отмечаются у детей, посещающих дошкольные организованные коллективы.

Следует особо подчеркнуть, что у детей раннего возраста, кроме более высокого уровня заболеваемости, значительно чаще встречаются тяжелые формы ОРИ и имеется высокий риск развития серьезных осложнений. Кроме этого нельзя не отметить и существенные материальные потери, наносимые ОРИ. Так только в период ежегодных эпидемий гриппа ущерб экономике России от респираторных инфекций составляет более 50 млрд рублей. Таким образом повсеместное распространение, высокий уровень заболеваемости, серьезность прогноза (особенно у детей раннего возраста), а также существенная социально-экономическая составляющая ОРИ определяют необходимость разработки и внедрения в практику действенных методов профилактики и лечения данных заболеваний [4, 7, 9, 12].

Вакцинопрофилактика острых респираторных инфекций.

В настоящее время не вызывает сомнений, что наиболее эффективным методом профилактики инфекционных заболеваний является активная специфическая иммунизация [8,12]. Однако возможности вакцинопрофилактики респираторных инфекций существенно ограничены. Это обусловлено широким этиологическим спектром ОРИ (более 150 возбудителей), в то время как эффективные и безопасные вакцины разработаны лишь против нескольких респираторных патогенов, таких как вирус гриппа, гемофильная палочка (тип В) и пневмококк.

Но, несмотря на столь ограниченный арсенал средств активной иммунизации против ОРИ, профилактический потенциал имеющихся вакцин должен быть использован максимально. Так противогриппозная вакцинация, широко проводимая в последние годы, позволила существенно уменьшить заболеваемость данной инфекцией среди привитых. При этом, вводимая с 2006 г. обязательная противогриппозная иммунизация дошкольников и учеников 1-4 классов, позволит не только снизить частоту гриппа среди вакцинированных, но и значительно ограничит распространение данной инфекции в организованных детских коллективах в целом [6].

Современные гриппозные вакцины являются тривакцинами, т.к. содержат штаммы (или их антигены) 3 актуальных вирусов гриппа - А(Н1N1), A(H3N1) и В [8, 11, 12]. В России для иммунизации против гриппа у детей разрешены как живые, так и инактивированные вакцины (табл. 1). При этом живые вакцины используются только после достижения детьми 3-летнего возраста. Данный тип вакцин вводится интраназально – по  0,25 мл в каждый носовой ход, 2-кратно с интервалом 3-4 нед.

Среди инактивированных гриппозных вакцин различают цельновирионные, расщепленные и субъединичные. Цельновирионные вакцины содержат весь набор антигенов актуальных штаммов вируса гриппа. Иммуногенность цельновирионных вакцин высокая, но из-за липидов вирусной оболочки, содержащихся в их составе, данные препараты более реактогенны. Цельновирионные гриппозные вакцины имеют существенные возрастные ограничения - их использование разрешено у детей старше 7 лет. Вакцины данного типа у детей вводятся только интраназально При этом должен строго соблюдаться рекомендованный режим дозирования - двукратное с интервалом 3-4 недели по 0,25 мл в каждый носовой ход. Следует отметить, что в последние годы цельновирионные гриппозные вакцины у детей используются редко.

Расщепленные гриппозные вакцины (сплит-вакцины) содержат поверхностные (гемагглютинин, нейраминидаза) и внутренние антигены, благодаря чему препараты характеризуются высокой иммуногенностью. При этом высокая степень очистки от реактогенных липидов определяет их хорошую переносимость. К расщепленным вакцинам относятся ваксигрип, бегривак, флюарикс. Большинство сплит-вакцин разрешены для использования у детей, начиная с 6-месячного возраста. Субъединичные гриппозные вакцины содержат только поверхностные антигены (гемагглютинин, нейраминидаза), что определяет хорошую иммуногенность и переносимость. К субъединичным вакцинам относятся гриппол, инфлювак, агриппал. Данные препараты, также как и сплит-вакцины, разрешены для использования у детей с 6-месячного возраста.

Следует отметить, что вакцинацию против гриппа необходимо проводить, строго придерживаясь международных рекомендаций по режиму дозирования. Так иммунизация у детей первых 9 лет жизни, ранее не привитых и не болевших гриппом должна проводиться двукратно с интервалом в 4 недели. При этом детям в возрасте от 6 мес до  3 лет 11 мес рекомендовано вводить по 0,25 мл вакцины, а начиная с 4-летнего возраста – по 0,5 мл.

Большие надежды связаны и с ожидаемым в недалекой перспективе включением в календарь привовок обязательной иммунизации против Hib-инфекции и вакцинации групп риска против пневмококковой инфекции. При этом доказана высокая профилактическая эффективность этих вакцин не только в отношении неосложненных респираторных форм данных инфекций, но и в отношении их инвазивных вариантов (деструктивная пневмония, гнойный менингит, бактериемия, гнойный артрит и др.) [7-9, 12].

В России зарегистрированы и разрешены для использования с 3-месячного возраста такие коньюгированные вакцины против гемофильной инфекции, как акт-ХИБ и хиберикс. Их целесообразно применять одновременно с АКДС и полиовакциной, начиная иммунизацию в 3-месячном. При этом показано введение 3 доз вакцины с интервалом в 45 дней (вместе с АКДС и прививкой против полиомиелита). В тех случаях, когда прививки начинают во II полугодии жизни – то законченной иммунизацией считается введение 2 доз (с интервалом в 45 дней). У детей в возрасте 1-5 лет для развития эффективного иммунитета достаточно введения 1 дозы вакцины. Плановая вакцинация против гемофильной (тип В) инфекции у детей старше 5 лет не проводится, т.к. к этому возрасту большинство пациентов уже имеют напряженный иммунитет к Hib-возбудителю за счет естественной иммунизации.

К сожалению, зарегистрированные в России пневмококковые вакцины (пневмо-23) являются полисахаридными и поэтому могут с эффектом применяться лишь у детей старше 24 месяцев. При этом их использование у детей «групп риска» (нефротический синдром, сахарный диабет, гемато-онкологические заболевания, хронические заболевания органов дыхания и др.) характеризуется действенной профилактической эффективностью и высоким профилем безопасности [8]. 

Неспецифическая иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций.

Максимальное снижение заболеваемости ОРИ может быть достигнуто при сочетанном использовании вакцинации и средств неспецифической иммунопрофилактики (иммуномодуляторы). Для лечения и профилактики острых респираторных инфекций в последние годы наиболее часто применяются такие иммуномодуляторы, как интерфероны, индукторы эндогенного интерферона и мукозанальные вакцины (иммуномодуляторы бактериального происхождения). Кроме этого в комплексную систему неспецифической профилактики ОРИ входят фитоадаптогены с легким иммуномодулирующим эффектом (производные эхинации пупрпурной, заманихи, корня солодки и т.д.) и поливитаминно-микроэлементные комплексы. Все реже в настоящее время используются препараты тимуса, а от введения с профилактической целью иммуноглобулинов (гамма-глобулинов) в последние годе отказались вообще.

Интерфероны.

В течение нескольких десятилетий для лечения и профилактики респираторных инфекций у детей с успехом используются препараты интерферона, обладающие универсальным противовирусным эффектом. В результате воздействия интерферонов в клетках организма синтезируются ферменты, которые тормозят образование вирусных белков и расрушают вирусные РНК.

Интерфероны также стимулируют экспрессию антигенов I и II классов главного комплекса гистосовместимости, что изменяет топографию клеточной мембраны, препятствует прикреплению вирусов к клеточной оболочке и нарушает их проникновение внутрь клеток. Кроме этого, активизируя цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, интерфероны стимулируют лизис клеток, инфицированных вирусами. Таким образом, интерфероны препятствуют вирусному инфицированию, а также подавляют репродукцию вирусов на стадии синтеза специфических белков [2, 7, 9].

Среди препаратов интерферона выделяют интерфероны природные (интерферон человеческий лейкоцитарный) и рекомбинатные (виферон, гриппферон и др.) При этом в последние годы для лечения и профилактики ОРИ все реже стали применять интерферон человеческий лейкоцитарный сухой и лейкинферон. В настоящее время предпочтение отдается рекомбинатным интерферонам (виферон, гриппферон). При этом наибольший опыт в педиатрической практике накоплен при использовании виферона – рекомбинатного a-2b-интерферона, обладающего также антиоксидантным эффектом за счет входящих в его состав витаминов С и Е. Наибольший терапевтический эффект от препаратов интерферона при лечении ОРИ достигается в тех случаях, когда этиология носит вирусную или вирусно-бактериальную природу, а лечение начинается с первых часов заболевания [2, 7]. При этом включение данных препаратов в комплексную терапию ОРИ позволяет не только существенно уменьшить выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снижает в целом риск развития осложнений.

Режим дозирования и способ применения препаратов интерферона, наиболее часто используемых при лечении острых респираторных инфекций у детей, представлен в таблице 2.

Индукторы эндогенного интерферона.

К химиотерапевтическим индукторам эндогенного интерферона относятся производные тилорона (амиксин), арбидол и циклоферон (табл.2). Кроме этого эффектом усиления образования интерферона обладает анаферон – иммуномодулятор, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к гамма-интерферону (γ-ИФН). Имеются убедительные данные о профилактической и терапевтической эффективности данных лекарственных средств [2, 7, 9].

Следует отметить, что практически все представленные препараты не только индуцируют синтез эндогенного интерферона, но и обладают иммуномодулирующим эффектом (стимулируют фагоцитоз и клеточный  иммунитет). При этом арбидол и амиксин оказывают также и прямое ингибирующее действие на респираторные вирусы.

При выборе конкретного препарата необходимо обращать внимание не только на его фармакологическую активность, но и на возрастные ограничения. Так анаферон разрешен к применению, начиная с 6-месячного возраста, арбидол может быть использован у детей старше 2 лет, в то время как амиксин и циклоферон имеют более жесткие возрастные ограничения [1, 10]. Циклоферон при этом разрешен у детей старше 4 лет, а амиксин (тилорон) - только у детей старше 7 лет. Особо следует подчеркнуть, что максимальная терапевтическая эффективность препаратов данного класса достигается в тех случаях, когда лечение начинается с первых часов заболевания.

Иммуномодуляторы бактериального происхождения.

Иммуномодуляторы бактериального происхождения (мукозанальные вакцины) в последние годы все шире используются для профилактики ОРИ, особенно у часто и длительно болеющих детей [3, 5, 7]. Терапевтическая эффективность и безопасность у детей иммуномодуляторов бактериального происхождения подтверждена рядом контролируемых исследований. При этом различают следующие препараты: высокоочищенные бактериолизаты, мембранные фракции и рибосомально-протеогликановые комплексы (табл. 3).

В свою очередь среди высокоочищенных бактериолизатов выделяют препараты системного (бронхо-мунал, бронхо-ваксом) и топического действия (ирс-19, имудон). К препаратам, содержащим мембранные фракции бактериальной стенки относится биостим, а также ликопид, в состав которого входит мурамилдипептид – синтетический аналог иммуноактивной части клеточной мембраны бактерий. Рибосомально-протеогликановык комплексы (рибомунил) содержат рибосомы определенных респираторных патогенов и мембранные факторы.

В целом механизм действия всех иммуномодуляторов бактериального происхождения связан с их стимулирующим действием на фагоциты, повышением продукции интерферона и активацией натуральных киллеров. Кроме этого ряд препаратов (бактериолизаты и рибосомально-протеогликановые комплексы) обладают легким вакцинирующим эффектом против тех возбудителей, антигены которых входят в их состав.

При этом очень важно подчеркнуть, что благодаря этому поддерживается протективная активность местного иммунитета (отсюда и название мукозанальные вакцины, т.е. препараты, потенцирующие специфический иммунитет на слизистых). Учитывая, что в состав данных иммуномодуляторов входят антигены наиболее распространенных бактериальных возбудителей респираторных инфекций (пиогенный стрептококк, пневмокок, гемофильная палочка и т.д.), становится понятной их высокая профилактическая эффективность. Кроме этого иммуномодуляторы бактериального происхождения обладают и терапевтическим эффектом, что позволяет назначать их короткими курсами во время ОРИ или при обострении хронических заболеваний ЛОР-органов.

При этом отмечено, что данные препараты при одновременном использовании с антибиотиками потенцируют их антибактериальную активность.  Установлено также, что иммуномодуляторы бактериального происхождения повышают иммуногенность вакцин, поэтому в последние годы, особенно у часто болеющих детей, плановую иммунизацию рекомендуют проводить на фоне приема данных препаратов [3, 7, 9].

В комплекс профилактических и терапевтических мероприятий при ОРИ могут входить и иммуномодуляторы растительного происхождения. При этом наиболее широко в последние годы в педиатрической практике стали использовать производные эхинацеи пурпурной (иммунал и др.). Эффективность препаратов эхинацеи пурпурной связывают с активацией неспецифического иммунитета. При этом иммунал назначают как для лечения неосложненных ОРИ (в течение 1 недели), так и для их профилактики (не более 8 недель). Иммунал (капли) назначают детям от 1 года до 4 лет – по 1 мл 3 раза в день, детям от 6 лет до 12 лет – по 1,5 мл 3 раза в день. При использовании иммунала в таблетках следует придерживаться следующего режима дозирования -  детям от 4до 6 лет – по 1 табл. 1-2 раза в сутки, детям 6-12 лет – по 1 табл. 1-3 раза в день [1, 10].

В последние годы иммуномодуляторы тимического происхождения, как природные (тималин, тактивин, тимоптин, тимактид, тимостимулин, вилозен), так и синтетические (тимоген) для профилактики и лечения ОРИ используются все реже. Это связано с тем, что корректное использование данных лекарственных средств требует предварительного иммунологического обследования и выявления  убедительных данных о нарушении клеточного иммунитета.

Иммуноглобулины, ранее широко используемые для профилактики и лечения ОРИ у детей, в настоящее время также применяются только по специальным показаниям. Назначение при этом иммуноглобулинов может быть оправдано лишь в тех случаях, когда заболевание приобретает тяжелое и осложненное течение, либо развивается на фоне выраженного иммунодефицитного состояния  (агаммаглобулинемия, комбинированные иммунодефициты, общая вариабельная иммунная недостаточность, приобретенные гипогаммаглобулинемии на фоне нефротического синдрома, энтеропатий, хр. лимфолейкоза и др.). Предпочтение при этом должно отдаваться тем препаратам иммуноглобулина, которые предназначены для внутривенного введения (интраглобин, пентаглобин и др.).

Таким образом в настоящее время в арсенале врачей-педиатров имеются высокоэффективные средства специфической и неспецифической иммунопрофилактики, рациональное использование которых позволит не только существенно снизить заболеваемость острыми респираторными инфекциями у детей, но и уменьшит риск развития тяжелых и осложненных форм заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

  • Государственный реестр лекарственных средств. – М.: МЗиСР РФ (интернет-версия www.drugreg.ru, обновление 12.09. 2006).
  • Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. - М.: Медицина. – 1999.
  • Заплатников А.Л. Иммунокорректоры бактериального происхождения в профилактике и лечении респираторных инфекций у детей. -  Российский педиатрический журнал. – 2002. - №1. – С. 45-48
  • Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. - М., 2005. – 61 с.
  • Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей).  - М.: Контимед, 2001,  68 с.
  • «О внесении изменений в приложение № 1 к приказу Минздрава России от 27.06.01 №229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям». - Приказ МЗиСР № 27 от 17.01.06.
  • Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно-практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
  • Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. (ред.). Иммунопрофилактика (справочник). – М.: Серебряные нити, 2005. – 192 с.
  • Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей.  – М.: Гэотар Медицина, 1998. – 700 с
  • Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 5.- М, 2004.
  • Prevention and control of influenza. Recommendations of the ACIP. // Morbid. Mortal. Wkly Rep. – 2004. – Vol. 53. – RR-6.
  • Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000, 855 p.

 

Яндекс цитирования Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru  

Копирование материалов без активной гиперссылки на www.interferon.su запрещено