ПОИСК
новости пациентам специалистам фармакология
Об интерфероне
Интерферон - краеугольный камень иммунной системы
Как выглядит интерферон и откуда он берется
Где, как и когда работает интерферон
Чем грозит нехватка ИФ
Интерфероновый статус
Фармакология
Препараты интерферона
Классификая интерферонов
Препараты влияющие на функции иммунной системы
Принципы лечения болезней иммунной системы
Часто задаваемые вопросы
Иммунитет
Что такое иммунитет?
Из чего состоит и как функционирует иммунная система
Два иммунитета лучше,чем один
Что такое иммунный статус и как его исследуют
Просто о болезнях иммунной системы
На основании, каких признаков можно заподозрить имммунодефицитное состояние
Недостаток интерферона и инфекции иммунной системы
Интерферон и болезни
Онкологические заболевания и ИФ
Питание онкологических больных во время лечения интерфероном
Герпес и ИФ
Хронические гепатиты и ИФ
СПИД и ИФ
Интерферон и дети часто болеющие простудными заболеваниями
Врачам
Механизмы действия ИНФ
Интерфероновый статус
Детские болезни
Акушерство/гинекология
Инфекционные болезни
Дермато-венерология
Гастроэнтерология
Аллергические заболевания
Урология
Хирургия
Пациентам
Часто задаваемые вопросы
На что может надеяться пациент при лечении гепатита С интерфероном
Хламидиоз
Герпес
Гепатит
ОРВИ и Грипп
Герпес и интерферон
Главная »» Библиотека »» Врачам »» Детские болезни

Урогенитальный хламидиоз у детей. Диагностика и лечение.

версия для печати версия для печати

Журнал «Лечащий врач» №3/2007 (стр.37-39)
В. Ф. Коколина, д.м.н., проф., академик РАЕН
РГМУ, Москва

В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья у детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте. Воспалительные заболевания гениталий являются самой распространенной гинекологической патологией. В её структуре вульвоваганиты составляют по данным ряда авторов в разные возрастные периоды 68 – 93%.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями наружных гениталий весьма актуальны, так как рецидивы и хронизация воспалительных  процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной  экономической проблемой.

Хламидийная инфекция, вызывающая воспалительный заболевания органов репродуктивной системы, является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В последние годы во всем мире отмечен значительный рост заболеваемости урогенитальным хламидиозом. Рост заболеваемости связан как с истинным увеличением числа заболевших так и с совершенствованием методов диагностики.

Кроме того, по данным ВОЗ. В 35-50% случаев хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний, что не позволяет во время применить адекватную терапия и остановить распространение инфекции. Удельный вес хламидиоза среди девочек- подростков 13-19 лет, страдающих воспалительными заболеваниями составляет, по данным разных авторов, 13-80%, причем 30-40% девочек-подростков переносит скрытую инфекцию в течение 2-5 лет после заражения.   

Урогенитальный хламидиоз – инфекционное заболевание, вызванное Chlamydia trachomatis. Микроб вызывает в общей сложности до 20 разнообразных патологических состояний у человека. Среди последних, помимо поражения половых органов, приводящих к бесплодию, хламидийная инфекция осложняет течение беременности, вызывает болезнь Рейтера, абдоминальные боли, острый перигепатит, узловую эритему и многое другое. Поражения урогенитального тракта протекает вяло, малосимптомно, но приводит к выраженным изменениям внутренних половых органов у женщин и урогенитального тракта у мужчин.

Хламидии не являются нормальной микрофлорой человека. Их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов заболевания определяет лишь временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях, ограничивающих, но не препятствующих размножению патогенного внутриклеточного паразита. В этой связи хламидийная инфекция опасна и требует лечебных и профилактических мероприятий.

Для детей описывают такие основные пути заражения хламидиозом, как антенатальный ( в течение беременности- трансплацентарно или при заглатывании околоплодных вод) и интранатально (во время родов). Интранатальный путь является традиционным для инфекций, передаваемых половым путем. При этом происходит инфицирование конъюнктивы глаз и далее, через носослезный канал происходит попадание возбудителя в дыхательные пути. Кроме того, возможно заражение половых органов у девочек, однако, наиболее вероятно антенатальное заражение, т.к. хламидии были обнаружены почти у трети детей, рожденных путем кесарева сечения в случае патологически протекавшей беременности. Возможен контактно-бытовой путь, встречающийся у девочек, в основном дошкольного возраста (через постельное белье, предметы туалета), и даже половой путь передачи инфекции у подростков. При заражении половым путем инкубационный период составляет в среднем 10-15 дней (от 7 до 21 дня).

Основным звеном патогенеза урогенитального хламидиоза является медленно протекающий рубцовый процесс: нарушение микроциркуляции и трансэндотелиального барьера, потеря клетками ворсинок, стаз и краевое стояние тромбоцитов, гипоксия и отек ткани, повреждение  цитопемсиса. Вследствие усиления синтеза коллагена и пролиферации фибробластов образуется рубцовая ткань, что нередко приводит к спаечному процессу в малом тазу и, в последующем, к трубному бесплодию, эктопической беременности. (Малиновская В.В., 1998)

Классификация

Согласно МКБ-Х (раздел А56.0) выделяют следующие варианты урогенитального хламидиоза:

  • А56.0- хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
  • А56.1- хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта
  • А56.8- хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

По длительности заболевания различают свежий урогенитальный хламидиоз (с давностью заражения до 2 месяцев) и хронический (с давностью заражения свыше 2 месяцев), хотя деление это весьма условно в связи с тем, что момент инфицирования установить, как правило, невозможно. В клинике свежего хламидиоза выделяют острую, подострую и торпидную (малосимптомную) стадии.

Диагностика

Чрезвычайно важное значение в выявлении хламидийной инфекции имеет своевременная диагностика Chl. Trachomatis. К современным молекулярно- биологическим методом диагностики хладимиоза относится полимеразная цепная реакция (ПЦР), при которой благодаря феномену ампликации ДНК хламидий увеличивается число инфекционных единиц, в связи, с чем облегчается их определение. Чувствительность и специфичность ПЦР – 95,3% и 100%, а прогнозируемые положительные и отрицательные значения – 100% и 99,5% соответственно. Некоторые авторы предостерегают о значительной частоте ложноположительных результатов и, следовательно,  возможной гипердиагностике хламидиоза при широком внедрении ПЦР в клиническую практику.

К серологическим методам относятся: реакция связывания комплемента – определение антител, связывающих комплемент; реакция непрямой гемаглютинации – эритроцитарный диагностикум, при котором возможны перекрестные реакции с риккетсиями Провачека; реакция непрямой иммунофлюоресценции – окрашивание антител к хламидиям иммунофлюоресцентными красителями, недостатком является субъективность оценки результатов анализа; иммуноферментативный анализ – выявление антихламидийных антител класса M, G, A в сыворотке (плазме) человека.

Лечение

Лечение урогенитального хламидиоза должно быть комплексным,  включающим этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное воздействие на очаги поражения. Сложность терапии хламидийной инфекции обусловлена тем, что неадекватное применение антибактериальных препаратов может привести к хронизации инфекции, появлению L- форм возбудителя, может спровоцировать обострение воспалительного процесса.

Препаратами выбора при лечении хламидийной инфекции у детей являются в настоящее время макролиды. Наиболее часто из макролидов применяются следующие: азитромицин, кларитромицин, роксимитромицин, спирамицин, вильпрафен и др. Рекомендуются следующие дозы препаратов:

  • азитромицин (Сумамед) применяется в дозе в первый день 10 мг/кг, со второго по пятый – 5 мг/кг один раз в день. Необходимым условием является прием через 2 часа после или 1 час до еды – 5-7 дней;
  • кларитромицин (Клацид) назначается в дозе – 7,5 мг/кг в сутки (максимальная) суточная доза – 500 мг) на 2 приема, в течение 10-14 дней;
  • спирамицин (Ровамицин) – детям с массой тела более 20 кг – 1,5 млн. ЕД на каждые 10 кг массы в сутки на 2-3 приема, 10-14 дней;
  • роксимитромицин (Рулид) – 5-8 мг/кг в сутки на 2 приема, 10-14 дней (максимальная суточная доза 300 мг);
  • джозамицин (Вильпрафен) – 30-50 мг/кг в сутки в 3 приема, 10-14 дней.

Следует отметить, что «новые» макролиды обладают хорошей переносимостью, у большинства из них выражен постантибиотический эффект. Последний заключается в продолжающемся подавлении роста микроорганизмов после отмены антибиотика. Однако длительность терапии до 21 дня и назначение повторных курсов антибактериальных препаратов зависят от особенностей течения заболевания и его хронизации (табл. 1.).

Таблица 1. Схемы применения макролидов при хламидиозе у детей.

Препарат

Способ применения и дозировка

Курсы лечения

азитромицин (Сумамед)

1день – 10 мг/кг/сутки, 2-5 день-5 мг/кг/сутки;
один раз вдень через 2 часа после  или 1 час до
еды, per os

10 дней

кларитромицин (Клацид)

7,5 мг/кг/сутки (максимальная суточная норма – 500 мг) на два приема, per os

10-14 дней

рокситромицин (Рулид)

5-8 мг/кг/сутки (максимальная суточная норма – 300 мг) на два приема, per os

10-14дней,
max 21 день

спирамицин (Ровамицин)

Детям с массой более 20 кг – 1,5 млн. ЕД на каждые 10 кг массы в сутки на 2-3 приема, per os

10-14 дней

джозамицин (Вильпрафен)

30-50 мг/кг веса в сутки в 3 приема, per os

10 дней

Отличительной особенностью Сумамеда является способность накапливаться в очагах воспаления, длительный период полувыведения, а также эффективное подавление размножения хламидий независимо от начала лечения после инфицирования.

Установлено, что заболеваниям мочеполовой системы нередко сопутствует патология верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori. Поэтому при сочетанных  инфекциях целесоообразен прием одного антибиотика, достаточно эффективного в отношении обоих возбудителей. Этим требованиям отвечают Клацид и Рулид. Появились данные об антихеликобактерном действии Сумамеда, но они пока немногочисленны и касаются исследований у взрослых. Дифференцированное назначение антибактериальных средств позволяет избежать полипрагмазии и снизить себестоимость лечения. Контроль эффективности лечения проводится при использовании культурального метода через 14 дней после отмены препарата. Метод ПЦР нецелесообразно использовать раньше, чем через 1 месяц после окончания лечения. Аналогично ведется контроль лечения с использованием серологических методов обследования.

Помимо антибиотических свойств, макролиды обладают и неантибиотическим, в частности иммуномоделирующими и противовоспалительными действиями. Это особенно актуально для лечения хронического воспалительного процесса.

При хроническом урогенитальном хламидиозе иногда бывает недостаточным кратковременное применение антибактериальных средств, что в немалой степени обусловлено особенностями жизнедеятельности хламидий. В качестве альтернативы рассматривается  курсовой метод лечения (2-3 курса с интервалами 7-10 дней). В этом случае оставшиеся  интактными после первого курса химиотерапии элементарные тельца были бы фагоцитированы соответствующими клетками и во время перерыва в лечении в них сформировались бы включения, чувствительные к последующему курсу противохламидной терапии. Такой курс не должен превышать 10 дней с таким же интервалом между циклами.

При персистирующих формах хламидийной инфекции наиболее эффективно сочетание антибактериальных препаратов и иммуномодулирующих средств.

Выбор иммуномодулирующих средств – сложный и ответственный вопрос. При проведении иммунокорригирующей терапии необходимо соблюдать ряд правил, среди которых важнейшими являются иммунологический мониторинг и «селективность» назначения. Наибольшее распространение для лечения хронического урогенитального хламидиоза получили препараты интерферонов.

Из них заслуживает внимания отечественный препарат Виферон, в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон и мембраностабилизирующие средства (токоферола ацетат, аскорбиновая кислота). Помимо способности нормализовать иммунный статус (усиление активности Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности и др.) он обладает непосредственным антихламидийным действием. Это достигается путем ингибирования процессов репликации и транскрипции возбудителя.

Виферон - новый противовирусный и иммуномодулирующий препарат для детей и взрослых, изготавливаемый в форме суппозиториев. Он включает рекомбинантный интерферон альфа-2 и мембраностабилизирующие компоненты (антиоксиданты: альфа- токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) в терепавтически эффективных дозах.

Разработан группой медиков и биологов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН и прошел полный цикл клинических испытаний в ведущих клиниках России. Действие препарата не ограничивается эффектами рекомбинантного интерферона, все компоненты препарата действуют в комплексе, дополняя друг друга.

По сравнению с традиционно применяемыми препаратами интерферона, противовирусная эффективность Виферона значительно повышена, усилено его иммуномодулирующее действие на Т- и В- лимфоциты, а характерные для системных интерферонов побочные эффекты практически исключены. Виферон можно рассматривать как локальный иммунномодулятор, содержащий ИФН и антиоксиданты. Его использование приводит к изменению характера экспрессии генов цитокинов на более близкий к норме, для которого является типичным высокий уровень продукции ИЛ-10- ингибитора синтеза ФНО- альфа  и других цитокинов провоспалительного ряда.

Отмечена позитивная роль Виферона в качестве внутривлагалищного иммунномодулятора. Его действие на пораженный вирусом папилломы эпителий влагалища приводило к снижению интенсивности воспаления, что выражалось в значительном улучшении клинической картины (Роговская С.И., 2003). Действие препарата пролонгированное, а лекарственная форма- суппозиторий обеспечивает простой, безопасный и безболезненный способ применения, что особенно актуально для неонаталогии и педиатрии. Характерные особенности препарата позволяют применять его у детей и взрослых, включая беременных женщин (с 28 нед. беременности ) и недоношенных новорожденных детей. Это единственный зарегистрированный в России препарат из класса рекомбинантных интерферонов, разрешенный к применению у столь широкого контингента больных. (Малиновская В.В., 1998)

Виферон выпускается в 3 вариантах , различающихся по количеству входящего в состав рекомбинантного интерферона: Виферон-1 (150000 МЕ в одной свече), Виферон-2 (500000 МЕ в одной свече), Виферон-3 (1000000 МЕ в одной свече), (Малиновская В.В., 1998)

Детям до трех лет назначают Виферон–1 (150 тыс. ЕД) по 1 свече 2 раза в день, от 3 до 6 лет – Виферон 2 (500тыс. ЕД) по ½ свечи 2 раза в день, старше 6 лет – Виферон-2 по 1 свече 2 раза в день. Применяют Виферон в течение 10 дней ежедневно, затем через 20 дней. Есть сведения об эффективности лечения хламидиоза Циклофероном (низкомолекулярный индуктор синтеза α-, β- и  γ- интерферонов в организме) парентерально (в/м). Циклоферон – 2,5% назначают по 1,0 – 2,0 мл детям старше 4 лет 1раз в день по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 день. Препарат применяют в сочетании с антибиотиками.

В комплексной терапии хронических заболеваний мочевыделительной системы широко используются препараты растительного происхождения (элеутерококк, нуклеинат натрия, Иммунал и др.). Они практически не имеют побочных эффектов и могут применяться в течение месяца.

Назначение с иммуномоделирующей целью при хламидиозе таких средств, как Декарис, Тималин, Т-активин, мало оправдано, так как имеются данные о незначительной чувствительности (32%) к ним иммунокомпетентных клеток.
Следует отметить, что выбор иммуномоделирующего средства, как и антибактериального средства, должен быть индивидуален, это обуславливает и эффективность терапии, и её безопасность.

При лечении коньюнктивита используются глазные капли (Колбиоцин, Италия), а также мази – Эубетал, 1% эритромициновая мазь. Средний срок лечения составляет 2-3 недели.

В комплексе лечения хламидийной инфекции обязательным является наряду с этиотропной терапией  назначение пробиотиков курсами по 10-14 дней, таких как Бактиспорин, Аципол (внутрь и в свечах), Кипферон в свечах, Ацилакт в возрастных дозах.

Одним из условий успешного лечения хламидиоза у детей является ликвидация семейного очага инфекции. Помимо возможности инфицирования ребенка в перинатальный период, возможна передача инфекции бытовым путем, что предполагает обязательное лечение всех членов семьи одновременно с ребенком.

Одним из основных методов профилактики является пропаганда знаний о путях распространения хламидийной инфекции и методов безопасного секса среди подростков. Повышенное внимание должно уделяться проведению просветительной, разъяснительной работы среди медицинских работников и населения, особенно подростков. Важное значение принимает наглядная агитация, издание буклетов, брошюр и т. д.

Для профилактики хламидийной инфекции у детей огромное значение имеет широкомасштабное обследование семейных очагов при контактах детей с родителями – больными и носителями хламидий. Своевременное выявление стертых и бессимптомных форм хламидийной инфекции является основой санитарно- эпидемиологической лечебно – профилактической работы по преддупреждению распространения хламидийной инфекции среди детей.

Для профилактики внутриутробного инфицирования обязательным должно быть проведение комплексного обследования беременных с отягощенным гинекологическим анамнезом и новорожденных из групп риска с целью своевременного выявления латентных и персистентных форм хламидийной инфекции. Целесообразно создание паспорта беременной с обязательным указанием результатов обследования на внутриутробные инфекции, в том числе хламидийную в каждом триместе беременности.

Наиболее важным профилактическим направлением является широкое внедрение современных методов лабораторного обследования на хламидии и создания лечебно-диагностических центров по выявлению хламидиоза, особенно среди детей из группы риска.

Широкое использование комплексных методов лечения хламидийной инфекции с контролем санации очагов является важным аспектом в проблеме борьбы с хламидийной инфекцией.

Осуществление профилактических мероприятий позволяет снизить не только заболеваемость и число осложнений, но и значительно уменьшить экономические расходы, связанные с этапом диагностики, лечения и реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

    • Коколина В.Ф.- Детская и подростковая гинекология. Медпрактика-М-2006, с.444-515
    • Кудрявцева Л.В., Милорина О.Ю., Генерозов Э.В. и др. Хламидиоз. Клиника, диагностика и лечение хламидийной инфекции. «Пособие для врачей»- М- 2002-с.62
    • Немченко О.И., Уварова Е.В. «Репродуктивное здоровье детей и подростков»-2005-№3-с.12-30
    • Чеботарев В.В. Урогенитальный хламидиоз: современные проблемы диагностики, патогенеза, лечения «Журнал дерматовенерологии и косметологии»- 1997-№3-с.12-30

 

Яндекс цитирования Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru  

Копирование материалов без активной гиперссылки на www.interferon.su запрещено